中科公益抗白 http://m.39.net/pf/a_5882648.html在儿科的手术麻醉中，扁桃体切除手术围术期发生呼吸不良事件很常见。其中有一些因素，如手术类型、分泌物和血液沾染声带，均会增加围术期呼吸不良事件的发生率。因此，如何在扁桃体切除术围术期间优化气道的管理是儿科麻醉医师不断面临的挑战。在儿科全身麻醉中，喉罩（LMA）已经是一种安全可控的气道管理方法。使用喉罩可以减少对气道的机械刺激，从而降低了围术期呼吸不良事件的发生率，因此这种方法已广泛用于耳、鼻喉手术，包括扁桃体切除术。然而，术后喉罩拔除时间及结果对儿科围术期呼吸不良事件发生的影响一直存在争议。为此，年《BritishJournalofAnaesthesia》发表了《》eeporawakeremovaloflaryngealmaskairwayinchildrenatriskofrespiratoryadverseeventsundergoingtonsillectomy--arandomisedcontrolledtrial》的研究，探讨了小儿扁桃体切除术后不同时间拔除喉罩对术后呼吸系统不良事件发生的影响。
目的
喉罩（LMA）广泛应用于扁桃体切除术。目前缺乏相关证据证明儿科扁桃体切除术围术期呼吸系统不良事件的发生率与术后喉罩拔除时间有关。该研究主要目的是评估至少有一个相关危险因素的患儿术后喉罩拔除时间是否会影响围术期呼吸系统不良事件的发生。
方法
该研究是单中心开放性平行随机对照实验，由澳大利亚珀斯的医院的麻醉和疼痛管理部门进行。研究招募范围为年龄在16岁以下的婴幼儿和青少年，接受扁桃体切除术（无论是否联合行腺样体切除术和/或鼓膜切开术），并且至少合并一个由父母处得知的围术期呼吸不良事件的相关危险因素。该研究小组之前进行的一项大型观察性队列研究已经明确了以上危险因素，本研究使用这些危险因素作为该研究的排除或纳入标准。此外，由于术前服用镇静药物会增加围术期呼吸不良事件的风险，因此这类患者也被排除在该研究之外。详情见图1。负责该研究的麻醉医师于手术当天咨询手术医生，以了解：（i）医生对患者的临床判断，适合进行哪种类型的喉罩拔除方案；（ii）医生是否同意参与研究。所有参与的麻醉医师都知道该研究目的，但不知道这个该研究的假设结果。研究小组的成员随后问询该家庭是否自愿参与研究。受试患者（n=，0-16岁）被随机分为两组，一组在深麻醉状态下拔除喉罩（在手术室中，患者呼气末七氟醚浓度大于1个最低肺泡浓度，由麻醉医生拔除喉罩），另一组在清醒状态下拔除喉罩（如在手术室中由麻醉医生拔除，或在苏醒室中由麻醉医生或专职护士拔除）。随机化由一位独立工作人员通过计算机生成，并将其藏在信封中，然后交给研究小组。每个参与患者被分配一个号码，在研究期间作为唯一标识符，并匹配包含随机分配的不透明信封。一旦打开随机信封，主治麻醉医师将喉罩拔除的时间告知团队。因此，研究小组和临床小组在麻醉诱导前都是双盲的。麻醉流程按照澳大利亚和新西兰麻醉医师学院的安全标准进行。麻醉医师自行决定用七氟醚（最高浓度8%）吸入诱导还是静脉注射丙泊酚（3-5mg/kg）进行诱导。多数吸入诱导时配合氧化亚氮联合使用，七氟醚的诱导浓度逐渐增加到8%，在放置喉罩之前，静脉可追加丙泊酚。静脉诱导时，异丙酚与利多卡因混合缓慢注射以减少静脉注射疼痛。喉罩根据儿科麻醉的标准体重大小选择型号，在足够麻醉深度时，患者对双手抬下颌动作无反应时，插入喉罩。术中气体流量维持在6-8升/分钟。麻醉医师适当时应用气道持续正压通气（CPAP）。七氟烷用于麻醉维持。常规可给予阿片类药物和镇痛药物，以及适当的区域镇痛。常规监测包括心电图、无创血压测量、呼末二氧化碳波形和脉搏血氧测定。整个手术过程中以及在麻醉苏醒室（PACU）中持续监测氧饱和度，直到出院。在PACU中，保证随时有一对一的护理，并且至少有一个巡回护士。监测和测量结果主要结果这项随机对照试验的主要结果：伴有至少一个危险因素的患儿进行腺样体/扁桃体切除术（有或无鼓膜切除术），清醒状态拔除喉罩与深麻醉状态下拔除喉罩后围术期呼吸不良事件发生率上存在差异。观察并记录围手术期呼吸不良事件见表1，发生在麻醉诱导、维持和苏醒期的不良事件由麻醉医师记录，PACU恢复期间由专职护士记录。深麻醉状态和清醒状态拔管定义如下：深麻醉状态拔管：在手术室中手术结束后，呼气末七氟醚水平大于1个最低肺泡浓度（MAC），气道反射仍处于抑制状态时由麻醉医师操作拔管。清醒状态拔管：当患儿表现以下特征：面部出现表情、足够的潮气量和呼吸频率、张嘴咳嗽、睁眼、指向性动作。如果在手术结束时满足这些特征和条件，麻醉医师会将喉罩拔除。反之，在保持足够空气交换状态下，将患者以仰卧位带喉罩状态运送至PACU。在PACU中一旦达到清醒拔除的标准，由麻醉医师或专职儿科PACU护士拔除喉罩。在手术室拔除喉罩需要侧卧位的患者被转运至PACU，要确保有足够的空气维持并根据需要提供充足的氧气，所有儿童在从手术室转移至PACU期间均由主管麻醉医师陪同。次要结果（回顾性结果）次要结果的回顾性分析中，我们评估了围术期两组呼吸不良事件发生率的差异：喉罩拔除是在手术室还是PACU进行相关危险因素存在的数量将有呼吸道症状的儿童与有其他危险因素的儿童进行比较（见图1）。是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）症状以及严重程度。统计分析本研究的样本量是基于先前的报道进行设计，该报道中清醒和深麻醉状态拔除喉罩的儿童围手术期呼吸不良事件发生率分别为35%和20%。在0.05的双侧显著性水平下进行两组卡方分析，样本量为每组名参与者的话，可以提供了80%的可信度来检测出两组不良事件中至少15%的差异。初始设计的方案从临床实验开始到结束并没有修改。建立一个独立的数据监测委员会，以防需要对数据进行任何额外审查。P0.05被认为有统计学显著性差异。使用SPSS版本22.0对结果进行分析。仅排除取消手术或使用气管导管代替喉罩的病例。围术期呼吸不良事件的发生被认为是一个二元变量（是或否），经历这些事件的患者仅记为一次，与事件数量无关。采用二元logistic回归法对主要和次要结果进行分析，结果显示为优势比、95%可信区间和p值。采用线性回归法分析年龄是否影响整个队列（与喉罩拔除时间无关）和两组（清醒vs深麻醉状态）围术期呼吸不良事件的发生风险。在评估主要和次要结果时没有同时比较多个变量。这项研究没有足够的证据进行回顾性亚组二次分析（如呼吸症状与无呼吸症状、危险因素数量）。
结果
名参与者的完整数据可供分析，并汇总在表2中。清醒组5名受试者和深麻醉状态组2名受试者因使用气管导管而被排除在外。图2列出了本实验中所有招募患儿的详细信息。该研究对名儿童进行了合格评定。但该评估是在招募名儿童后确立的。因此，本次试验合格评定的儿童人数名。主要结果：苏醒期和PACU恢复期表3（C部分）总结了两组患者在整个苏醒期和PACU恢复期观察到的围手术期呼吸不良事件的发生率。与深麻醉状态组相比，清醒组的围术期呼吸不良事件更多（差异为10%），但差异没有统计学意义，也没有达到15%的预设临床显著性阈值[深麻醉状态组VS清醒组事件：50/（35%）vs63/（45%），优势比（OR）：1.52，95%可信区间（CI）：0.94-2.46，p=0.09]。在这项分析中，年龄不是一个统计上有显著差异的混杂因素（表3）。咳嗽和氧饱和度降低是该时期最常见的围术期呼吸不良事件（表3）。两组在PACU中的平均恢复时间相似，与围术期呼吸不良事件的发生无关（表4）次要结果苏醒期作为一个独立的时间段在手术室中进行深麻醉状态和清醒拔除组的围术期呼吸不良事件发生率相似[25/（18%）vs19/（14%），OR：0.74，95%CI：0.39-1.42，p=0.37]。表3提供了仅在苏醒期记录的每种围术期呼吸不良事件的更多细节。PACU恢复期作为一个独立的时间段，清醒组患儿围术期呼吸不良事件的发生率几乎是深麻醉状态组儿童的两倍[清醒组vs深麻醉组：55/(39%)vs37/(26%),OR:1.85,95%CI:1.12-3.07,P=0.02;表3]。风险因素数量的影响两组中有4个危险因素的患儿发生围术期呼吸不良事件的风险无差异（见图3）。然而，有五个或更多危险因素，导致这些事件的患儿如果在清醒状态拔除喉罩，则发生围手术期呼吸不良事件的风险显著增加[24/32(75%)vs7/29(24%)，P0.，OR：9.43，95%CI：2.93-30.31]。呼吸危险因素vs其他危险因素清醒组至少有一种呼吸症状的儿童比深麻醉状态组拔除喉罩的儿童更容易发生围手术期呼吸不良事件[42/76（55%）vs28/89（32%），OR:2.69,95%CI:1.43-5.08,P=0.]。咳嗽和氧饱和度降低是最常见的不良事件。在患者病史中无呼吸症状的情况下，两组患者的围手术期呼吸不良事件发生率无显著差异（表5）OSA的存在和严重性在无OSA的儿童中，与深麻醉组相比，清醒组围术期呼吸不良事件的发生率高，但统计上无显著性[22/56（33%）vs19/64（30%），OR:0.65,95%CI:0.31-1.39,P=0.27]。然而，在轻度到中度OSA的儿童中，与深麻醉组相比，清醒组呼吸不良事件发生率更高[37/66（56%）vs25/75（33%），OR:2.55,95%CI:1.29-5.05,P=0.]。严重的OSA患儿中也观察到同样的趋势，尽管其可信区间较大[3/12（25%）vs7/10（70%），OR:7.00,95%CI:1.07-45.90,P=0.]。
结论
我们没有发现在整个苏醒期喉罩拔除时间与呼吸不良事件发生率之间存在差异。然而，仅在PACU恢复期，清醒状态下拔除喉罩后呼吸不良事件发生率显著高于深麻醉状态拔除喉罩。在深麻醉状态拔除喉罩（气道反射仍处于抑制状态）已被证明可降低儿童紧张和咳嗽的可能性。清醒状态拔除喉罩（通过先天反射主动保护气道）的患儿似乎更容易咳嗽和牵拉伤，使咽喉痛发生率增加。此外，与咳嗽和呛咳相关的Valsalva动作和屏气可能导致血氧饱和度降低。虽然在健康儿童中（ASAI和II级），围术期呼吸不良事件的发生率似乎与喉罩拔除的时间无关，但尚不清楚有呼吸症状（如哮喘）的儿童是否在围手术期呼吸不良风险增加，将会从哪一种拔除喉罩方式中受益。综上所述，根据我们的研究得出的主要数据，没有证据表明在接受腺样体切除术/扁桃体切除术（有/无鼓膜切开术）的患儿中，在麻醉的整个复苏阶段观察到的围手术期呼吸不良事件的发生率存在差异。回顾分析发现了某些趋势，即在有呼吸症状的儿童清醒状态移除喉罩，围手术期呼吸不良事件发生率增加。然而，这些具体的结果需要在未来的研究中实施有针对性的设计，并对样本量进行评估。
讨论
该研究的主要结果显示，在腺/扁桃体切除术患儿中，清醒状态和深麻醉状态下拔管后围术期呼吸不良事件发生率在统计学上没有显著差异。在整个苏醒和PACU恢复时期，清醒拔除喉罩比深麻醉状态下拔除喉罩的患儿围术期呼吸不良事件发生率提高10%。虽然该研究的主要结果与先前文献中的结果一致，但这与其他研究的结果不同。将围术期呼吸不良事件归因于深麻醉状态或清醒状态下拔除喉罩的一个关键点是对拔除时间点的定义。判断保护性气道反射是否存在，来区分深麻醉状态拔除与清醒拔除喉罩。文献中对这两种状态的定义有很多种，从挥发性麻醉剂的MAC到可以顺利拔除喉罩的七氟醚有效剂量和手术麻醉时间。我们选择将深麻醉状态拔除定义为由主治麻醉医师确定保护性气道反射仍被抑制（MAC1）后在手术室进行，而清醒状态拔除为患者能够有目的的运动，如张嘴咳嗽后，在手术室或在PACU进行拔除喉罩，而在PACU更常见。尽管在清醒组呼吸不良事件发生频率较高，但事实上围术期呼吸不良事件如咳嗽和氧饱和度降低的发生比较轻微，并迅速能够得到解决，通过比较经历过和没有经历过不良事件的儿童在PACU中所花费的时间，这些结果与Oofuvong等人最近的研究结果形成了对比，儿童发生围手术期呼吸不良事件的几率增加，术后住院时间延长两倍，医院费用增加30%，门诊病人的直接费用增高58%。严密的PACU监测和1:1的护理比率可以解释患有围手术期呼吸不良事件的儿童和没有出现任何症状的儿童在PACU时间上无差异，这些症状可以很快被发现并被立即纠正。该研究还评估了两个麻醉独立时期：苏醒期和PACU恢复期。在这种情况下，与不良事件出现形成鲜明对比的是，清醒状态下清醒组的围手术期呼吸不良事件发生率高于深麻醉状态下拔除组。手术后的恢复时间对病人的康复至关重要。由专业的医务人员在苏醒期和PACU恢复期进行密切观察，可早期发现和预防不良事件的发生。在手术室中，麻醉医师和专职人员在场，进行了大部分的深麻醉状态喉罩拔除，可以解释与只有护士在场的PACU相比，观察到的围术期呼吸不良事件率的差异。夜间咳嗽、感冒、喘息（有或无运动后）和既往哮喘等呼吸道症状是支气管高反应性的标志。但研究中使用的麻醉剂具有支气管扩张剂和抑制气道反射作用。在清醒组中，至少有一个危险因素的儿童，在整个苏醒期和PACU恢复期中，围术期呼吸不良事件的风险更高。在深麻醉状态下拔除喉罩过程中，气道反射仍受到抑制，因此与清醒组相比，气道高反应性引起的不良事件风险大大降低，因为清醒组拔除LMA后气道反射重新建立。这也是为什么观察到的咳嗽和氧饱和度下降显著增加；最初孤立的咳嗽事件可转变为长期咳嗽。尽管咳嗽是一种积极的生理反应而不是并发症，咳嗽是清除过量分泌物和血液的有效方法，但在该研究中，咳嗽是一种常见的并发症，主要发生在PACU。既往文献与这些发现有很大的不一致。我们观察到在清醒组患儿中，有五个或更多危险因素的儿童围术期呼吸不良事件的发生率显著高于危险因素较少的儿童（图3）。在相关其他研究中，研究者也观察到围术期呼吸不良事件的全球发生率有类似趋势。超过90%的有五个或更多危险因素的儿童至少有一个呼吸相关危险因素。气道高反应性加重，再加上其他危险因素的存在和喉罩在清醒状态下拔除，很可能导致两组围手术期呼吸不良事件发生率出现巨大差异。该研究也有一定的局限性。与任何其他随机对照研究一样，该试验也受到研究者个人观点的影响。当研究者意识到研究假设时尤其如此，在我们的研究中，参与的麻醉医师不知道方案。全盲法将要求极其复杂的准备工作，而不影响常规操作。此外，如喉痉挛和气道阻塞等事件可以更好地由负责气道的麻醉医师而不是独立观察的麻醉医师来区分。深麻醉组患儿的喉罩在手术结束时由麻醉医师在呼气末七氟醚水平1MAC（年龄调整）且气道反射仍处于抑制状态时拔除。我们的研究没有进一步探讨，更深度的麻醉是否会进一步减少围手术期呼吸不良事件的发生。主治麻醉医师记录围手术期的不良事件，而在PACU中由护士来完成。这可能造成报告偏差。我们通过确保记录的所有围术期呼吸不良事件均符合所提供的定义，将偏差降至最低。此外，研究要求在手术室中由麻醉医师进行深麻醉组的喉罩拔除，由麻醉医师或专职护士在手术室或PACU中进行清醒组拔除，这并不是特殊的做法；实际上这是澳大利亚最常见的操作，也适用于全世界各个中心。尽管这样的操作可能会增加偏差，但它反映了常规操作，这是本研究中采用的实用方法，而不是在人为设定检验假设。最后，这些患儿，尤其是存在呼吸系统症状的儿童，占计划手术人数的25%以上。其他中心的研究中也报道了类似的比例。可能有人认为，在这些情况下手术应暂停并重新安排。然而，众所周知，上呼吸道感染在儿童中极为常见，尤其是那些接受耳鼻喉手术的儿童，其复发率为每年3-8次。每次感染延迟手术4-6周，这样的孩子一年仅有4周适合做手术。此外，尽管推迟手术可能会消除上呼吸道感染，或改善控制不良的哮喘，但无法预防诸如喘息或吸烟等情况。在大多数病例中，如文献所述，儿科麻醉医师仍继续实施麻醉。在我们的研究中，由单独负责研究的麻醉医师决定适合手术的患者纳入研究。虽然我们的回顾分析指出了两组之间的某些差异，但值得注意的是，我们的研究没有足够的能力得出决定性结论。但我们认为报告和讨论这些趋势是必要的，这些结果可能对儿童麻醉实践产生影响，并指导未来的工作。
点评
扁桃体切除术中围术期呼吸不良事件在儿科麻醉中很常见。如手术性质、分泌物和血液污染声带，均会增加围术期呼吸不良事件的风险。喉罩气道（LMA）广泛应用于扁桃体切除术，已被认为是一种安全可控的气道管理方法。但“术后早期还是晚期拔除喉罩更好。”传统上，主要是由于麻醉医师的个人偏好来决定。众所周知，扁桃体切除术的患儿群体相对特殊，这类患儿由于扁桃体慢性炎症（伴或不伴腺样体肥大），往往会长期并存上呼吸道感染症状，例如流涕、咳嗽、鼻塞等，一年之中有呼吸道症状的时间比无症状时间更多，因此这类患儿气道敏感性会高于一般正常成人。麻醉医师在术前评估该类患儿时，不能单纯以是否有上呼吸道症状来主张是否暂停手术，因为这样可能会致使患儿失去更好的手术时机。但正因为如此，麻醉医生所面临的问题是如何减少扁桃体切除术患儿的气道刺激以及由此而带来的一系列气道应激反应。传统的扁桃体切除术基本均采用气管插管的方式，但气管插管及拔管的操作过程很有可能进一步加重气道的应激反应，喉罩的更新和推广为这类手术患儿带来了相对安全、刺激更小的气道管理方法，由于喉罩是声门上装置，因此可以最大程度减少气道刺激，同时也可以防止手术术野的血液和分泌物进入气道。喉罩的拔除时间是该研究
