胃与十二指肠息肉内镜诊治要点分享 [复制链接]

胃与十二指肠息肉是胃肠肿瘤中的一种。胃息肉的发现率为胄镜检查的1.2%～2%，从狭义上讲，息肉起源于上皮组织，包括腺瘤性息肉和增生性息肉。十二指肠腺瘤性息肉主要是以Brunne腺瘤性息肉最为常见。起源于间叶组织的黏膜下肿瘤或称非上皮性肿瘤，包括间质瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤。

胃、十二指肠息肉通常是在胃镜检查时偶然发现，直径从2mm～2cm不等，偶有大至5cm者。患者一般无临床症状，息肉过大时患者可主诉上腹部不适、出血、贫血，偶有腹痛和胃流出道梗阻。少数病人可由放射线钡餐透视发现后再由胃镜确诊。息肉的诊断应注意以下几点：

（1）临床分型与组织学分类：息肉通常根据内镜下形态，按日本山田-福田分类方法分为四型：Ⅰ型息肉，隆起的起始部较平滑而无明确境界；Ⅱ型息肉，起始部明确，但无蒂；Ⅰ型息肉，起始部明确，有亚蒂；Ⅳ型息肉，有明显的蒂部（图2-16）。息肉组织学分类目前一般多分为腺瘤性、错构瘤性和增生性息肉，也有将息肉大体形态和组织学结合进行分型的，但临床上采用较少。

（2）息肉良恶性的鉴别：息肉的良恶性是判定预后以及决定治疗方案的依据，是决定内镜下切除还是手术治疗的关键。对良性息肉通常可在内镜下由高频电圈套切除，或用微波、激光治疗。对恶性息肉除病变局限在黏膜层、患者高龄或合并严重心脑肾病变不适合手术，一般应手术治疗。恶性息肉一般具有以下特点：息肉多呈广基无蒂型，形态不规则，直径一般大于2cm，颜色呈灰白色或显著发红，表面糜烂，出血或覆盖污秽苔。息肉表面多呈结节状或呈分叶状。息肉的良恶性不能单凭内镜下肉眼观察确定，有时良性息肉可有部分恶变，因此息肉活检或息肉电切后全标本病理检査是十分必要的。另外通过黏膜染色观察也可以提高对息肉良恶性的鉴别，目前自动电子变焦镜头（Zoom）放大内镜、电子色素内镜和自体荧光成像内镜对病变的鉴别提供了更新的方法和手段。

图2-16息肉样病变山田-福田分类模式图

（3）息肉与黏膜下肿瘤鉴别：黏膜下肿瘤多呈丘状、半球形或球形，一般基底部较宽，起始部境界清，隆起周边多有架桥皱襞，大的黏膜下隆起中心可以凹陷形成糜烂和溃疡，有人称之脐凹，一般周围黏膜多正常。黏膜下肿瘤的诊断，当前多采用超声内镜技术，超声扫描可清楚显示病变位于胃肠黏膜某一层面，避免盲目切除。

（4）与某些胃肠道息肉病鉴别：某些少见的胃肠道息肉病，如家族性息肉病、广泛性青年性息肉病、黑色素斑-胃肠道息肉病以及Cronkhite-Canada综合征、P-J综合征等，其中胃息肉是这些综合征的一部分，因此在遇到胃十二指肠息肉时，应想到上述疾病的可能。

胃十二指肠息肉的治疗原则：小的良性息肉，特别是炎性息肉可以隔期复查，不必立即治疗，但对大的腺瘤性息肉，因有一定癌变率，多数作者认为腺瘤性息肉属癌前病变，而且息肉亦可与癌同时存在，故多主张在内镜下行高频电圈套切除。术后全息肉做病理检查，如有癌变，特别是切除断端有癌变时，应再进行根治性手术治疗。对术前病理为良性的小息肉，术后又不准备回收做病理学检查的可考虑应用酒精注射、圈套结扎或微波、激光治疗。无水乙醇医院，方法简单，效果可靠。