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作者刘晋英广州市天河区妇幼保健院
编辑陈青丽广州市天河区妇幼保健院
审核贾晶花陈建明
子宫内膜息肉需要怎么治疗？
1、什么是子宫内膜息肉？
子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性过度增生隆起而形成的一种突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，由子宫内膜腺体、间质和血管组成，直径从数毫米到数厘米，呈舌状或指状，可分无蒂或有蒂，蒂长短不一，它不是真正的肿瘤，可发生于青春期后任何年龄。
2、引起子宫内膜息肉的高危因素有哪些？
包括年龄、高血压糖尿病史、孕产次、肥胖、激素替代治疗和他莫昔芬的使用。子宫内膜息肉恶变是罕见的，通常发生率为0％-12.9％。
3、子宫内膜息肉会有什么样的症状呢？
（1）单发较小的子宫内膜息肉可无症状。
（2）多发性弥漫型者常见月经过多及经期延长。
（3）大多数表现为子宫异常出血，对于绝经前妇女，这种情况近年来已被分类为AUB-P（息肉因素性子宫异常出血）。绝经前子宫异常出血的妇女中10%-40%可发现子宫内膜息肉，并且症状轻重与息肉的数量、直径及位置无关。
（4）不孕：不孕症患者中子宫内膜息肉的发病率约15%-24%，在原发不孕女性中子宫内膜息肉的检出率高达50%以上。
（5）恶变：子宫内膜息肉恶变的风险随着年龄的增加而增加，异常子宫出血、息肉大小、肥胖、糖尿病、高血压都能够增加子宫内膜息肉恶变风险。他莫昔芬的使用提高了内膜不典型增生及子宫内膜息肉恶变的风险。
4、引起子宫内膜息肉的原因有哪些呢？
（1）炎症：子宫内膜腺上皮和间质细胞致炎因子和血管形成因子表达上调，血管形成增加，炎症细胞浸润，内膜持续处于炎症状态，导致子宫内膜息肉的发生。反复宫腔操作、流产及宫内节育器患者子宫内膜息肉的发病率较高，这与操作过程中激活炎症反应有关。
（2）激素环境紊乱：局部高雌激素环境。子宫内膜息肉为激素依赖性疾病，雌激素可促进细胞分裂，促使子宫内膜增生，孕激素可对抗这种作用，诱导子宫内膜向分泌期转化，发生周期性撤退剥脱。局部ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）表达失衡。高雌激素、低孕激素状态可导致子宫内膜过度增殖，促使子宫内膜息肉的发生。
（3）细胞因子及其受体失调：血管内皮生长因子及其受体通过自分泌和/或旁分泌机制作用于子宫内膜，介导和调节类固醇激素对内膜增殖和分化的作用，其分泌和/或表达异常可引起子宫良、恶性病变。
（4）细胞增殖调亡失衡等：在月经周期中，细胞增殖凋亡活性的平衡可调控子宫内膜正常的周期性变化，其失衡可导致内膜重建或脱落过程异常，从而引起子宫内膜息肉的生长。
（5）遗传倾向：子宫内膜息肉细胞存在多条染色体变异，最常见的是染色体6pHMGIC基因的突变。
5、子宫内膜息肉引起不孕的原因有哪些？
（1）干扰精子运输：抑制胎盘蛋白等因子的产生，妨碍胎盘植入和胚胎发育。
（2）息肉作为类似宫内节育器的存在引起子宫内膜炎症，改变宫腔内环境不利于精子和孕卵的成活。
（3）子宫腔体积减小，妨碍孕卵着床。
（4）息肉影响子宫内膜的容受性，从而影响受精卵着床导致不孕。
6、常用诊断方法有
（1）B超
经阴道超声检查（TVUS）：阴道超声学检查不具有特异性，在月经周期增生期阴道超声检查结果可能更具有可靠意义。但是最终以病理诊断为准。
优点：
①直视宫腔，可明确息肉大小、数目、位置等；
②漏诊率低，可同时探查息肉根部及息肉周围内膜情况；
③宫腔镜检查直视下病理组织检查结果的吻合率较高。
7、子宫内膜息肉的治疗
（1）期待治疗：
适用于息肉直径＜1cm且无症状无生育要求者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。
（2）手术治疗：
①有生育要求，应积极处理，可在宫腔镜下电切除息肉并进行病理检查，排除恶变可能。有人认为内膜息肉持久存在，即使很小也可能会损害生育能力，在病灶去除后可以提高生育能力。据报道子宫内膜息肉摘除后妊娠率可以在43％-80％之间变化，宫腔内人工授精前切除息肉可以显著提高再次妊娠成功几率。
②息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除、刮宫、电切及美奥舒旋切。
③无生育需求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。
④恶变风险大者可考虑子宫切除术。
8、手术治疗的方式有哪些
（1）刮宫术：是通过盲刮去除子宫内膜息肉，成功率低于50％，去除病灶不完全。
（2）宫腔镜定位后息肉摘除术：宫腔镜定位后息肉摘除术适用于单发、体积较小或蒂部较细的息肉，因不能去除息肉基底部，故易复发。
（3）宫腔镜下子宫内膜息肉电切术：在宫腔镜直视下彻底切除息肉，预防息肉原位复发，宫腔镜下电切术术后复发率明显低于宫腔镜下息肉摘除术，且复发后仍可重复手术。
（4）子宫内膜去除术：适用于无生育要求、无合并子宫恶性疾病、月经量过多且药物治疗无效的患者。
（5）根治性手术：即子宫切除术，限于病理诊断怀疑息肉恶变且无生育要求的患者。
9、预防术后复发
子宫内膜去除术和子宫切除术能避免复发；刮宫术漏刮率较高；宫腔镜定位后而使用微型剪刀、抓钳或电极治疗的术后复发率为2%～15%左右，宫腔镜下子宫内膜息肉电切术因在直视下切除息肉，切除范围和深度较好掌握，复发率低。
国内有专家提出，孕激素类药物可用于功能性息肉的治疗和非功能性息肉切除后复发的预防，其可对抗雌激素对子宫内膜的促增殖作用，转化子宫内膜，达到抑制息肉生长和预防息肉复发的目的。
（1）对近期可能有生育需求的患者可考虑息肉摘除术后用口服避孕药（COC）预防近期复发。
（2）对近期无生育需求者可考虑左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）以减少术后复发风险。
专家简介
刘晋英
?刘晋英，广州市天河区妇幼保健院，副主任医师，妇科主任，学科带头人，
陈建明精准保胎专家团队成员。
?学会任职：
中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组委员
广东省医师协会妇产科医师分会委员
广东省生殖免疫与优生学分会常务委员
广州市医学会生殖医学分会委员
广东省女性内分泌专业委员会委员
广东省妇幼保健协会妇科专业委员会委员
广东省妇幼保健协会生殖保健专业委员会委员
广东省医学会计划生育学分会生殖免疫学組委员。
?擅长：女性不孕及生殖健康、PCOS、更年期综合征、异常子宫出血的诊治，对于不孕症、复发性流产等妇科内分泌疾病的诊疗有深厚的造诣。同时擅长妇科阴式手术及宫腹腔镜微创手术，尤其子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫腔粘连、不孕症等妇科良性疾病的宫腹腔镜微创手术。
注：因为陈教授工作繁忙，
