规培课堂一百零二消化内镜的临床应用 [复制链接]

主讲：李悦整理：杨丽审核：李悦

年4月15日我院消化内科副主任医师李悦老师为全体规培全员带来了规培讲座－《消化内镜的临床应用》，让我明白了消化内镜给在消化道疾病的诊断和治疗发挥着举足轻重的作用。

一、消化内镜发展简史

年德国人Kussmaul受到艺人吞剑表演的启发,将一根直的金属管放入人的胃内来观察胃腔，试制出第一台硬质管式内镜；年Wolf和Schindler合作研制成功真正意义上的第一个半曲式胃镜,定名为Wolf-Schindler式胃镜,它的创制开辟了胃镜检查术的新纪元；年Hirschowitz和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜，使消化内镜提高到一个新水平，标志着现代消化内镜技术的诞生；年美国WelchAllyn公司研制并应用微型图像传感器代替了内镜的光导纤维导像术，宣告了电子内镜的诞生,实现了内镜发展史上又一次飞跃。

二、消化内镜对消化道疾病的诊断的意义

1、用于诊断的改进

（1）染色：碘、腚胭脂、亚甲蓝、荧光素

（2）电子染色，NBI，LASEREO蓝激光

（3）放大内镜，共聚焦激光显微内镜，超声内镜胶囊内镜，双气囊小肠镜

2、色素内镜原理：利用染料喷洒在胃肠粘膜或经静脉注射染料色素后进行内镜检查。在形态学诊断方面，色素内镜有助于微小病变或轻微病史损；在功能检查方面，可观察供血功能、血管分布情况。染色后对微小病灶的检出率较常规方法提高2-3倍。

例如：色素内镜-靛胭脂染色：乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照片，右图为0.4%靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清晰，表面呈均匀细颗粒状。

3、电子染色内镜-NBI：NBI是一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。由于消化道内壁黏膜上毛细血管内的血色素拥有很强的吸收窄波光的能力，通过血色素的强吸收和黏膜表面的强反射形成的鲜明对比，血管形态和黏膜构造被清晰的展现出来。

4、放大内镜：可将胃肠壁图像放大，更能清楚的显示消化道管腔表面异常。放大内镜在临床中常和色素内镜结合起来应用。尤其是对于结肠粘膜来说，高分辨内镜结合染色法，有可能成为筛选需要密切监测结肠癌人群的一项标准方法。

5、共聚焦激光内镜：由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行聚焦显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像。

6、超声内镜：在内镜前端安装发射超声波的振子的“超声内镜”，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断。

三、消化内镜在疾病治疗的意义

内镜下治疗的优点：微创，恢复快；诊断率高；减轻病人经济负担；病人依从性好。适应于消化道出血、占位、狭窄、取异物等等。

1、消化道出血的治疗

（1）非静脉曲张性出血的治疗：①喷洒止血术；②注射止血术；③金属钛夹止血术；④氩离子电凝止血术；⑤电凝止血术；⑥微波止血术⑦光凝止血术。

（2）静脉曲张性消化道出血的治疗：①曲张静脉套扎术；②硬化剂治疗：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸③栓塞治疗术：组织粘合剂N-J基-α-腈基丙烯酸酯；④金属钛夹止血术。

（3）喷洒止血术：①适应症：局限性的较表浅的出血；内镜下粘膜活检术后出血。②禁忌症：弥漫性粘膜病变；巨大血管瘤、毛细血管瘤出血；应激性溃疡；滋养动脉破裂出血。③常用药物：去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等。

（4）注射止血术：①适应症：溃疡面显露的小血管出血；贲门粘膜撕裂综合征；Dieulafoy病变出血；局限性血管畸形出血；早期癌或息肉内镜下切除术后出血；十二指肠乳头切开术后出血；食管曲张静脉破裂出血。②禁忌症：广泛损伤出血；大而深的十二指肠球部和胃溃疡并出血。③常用器械及药物：注射针、1：肾上腺素、无水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇、组织粘合剂N-J基-α-腈基丙烯酸酯。

（5）氩气血浆凝固术：氩气是一种性能稳定、无*无味、对人体无害的惰性气体,它在高频电作用下产生离子化氩气,凝固组织达到止血。弥慢性出血或胃窦血管扩张(gastricantralvascularectasia)是最佳适应证,凝固组织容易脱落,不适合较粗的动脉出血,止血适应范围较小。

（6）金属钛夹止血术：①适应症：急慢性消化性溃疡出血；贲门粘膜撕裂综合征；Dieulafoy病变出血；胃底静脉瘤并急性大出血；肿瘤出血——血管残端可见性出血；结肠憩室出血；内镜治疗后出血；带蒂息肉切除前预防出血；直径小于0.5cm的穿孔并出血。②禁忌症：大于2mm直径的动脉性出血；溃疡大穿孔合并出血；弥漫性粘膜出血。③常用器械：各种类型金属夹。

2、消化道占位的治疗：

（1）主要有：①消化道息肉切除术；②内镜粘膜切除术(EMR)；③内镜粘膜下剥离术(ESD)；④粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗；⑤STER经口内镜下食管粘膜下隧道技术。

例如：消化道息肉切除术

（2）内镜粘膜切除术(EMR)：①适应症：a.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断；b.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤。②操作方法：a.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法；b.透明帽法；c.套扎器法；d.分片切除法。

（3）内镜粘膜下剥离术(ESD)：①主要适应症：a.消化道巨大平坦息肉：直径≥2cm息肉推荐ESD治疗；b.早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期癌；c.粘膜下肿瘤。②常用器械：IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等。

3、良恶性狭窄的内镜治疗

（1）扩张术：①概念：强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂；②方法：探条扩张术、气囊或水囊扩张术。

（2）支架置放术：利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张。

4、胆胰疾病的治疗：（1）经内镜逆行胆、胰管造影术；（2）经内镜十二指肠乳头切开术；（3）内镜下乳头括约肌气囊扩张术；（4）胆管结石取出术；（5）胆汁引流术：鼻胆管外引流术、胆汁内引流术；（6）胆、胰管管腔内超声检查术。

5、POEM经口内镜下食管括约肌切开术

（1）POEM治疗贲门失弛缓症最早于年提出。该研究中用改良的针状刀直接通过粘膜层行肌层切开。该操作不能直视下控制针状刀尖端的移动，因此不能有效避免穿孔以及周围结构的损伤。

（2）POEM----STER，STER（submucosaltunnelingendoscopicresection）即经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术，是治疗食管和胃粘膜下肿瘤的一种新兴的内镜治疗技术，即经由人体自然腔道进行手术，运用最新微创切除器械和方法，在食管表层（黏膜）开窗后，沿食管夹层（黏膜下层）开辟一条黏膜下“隧道”，并在内镜直视下切除粘膜下病变，再用金属夹缝合粘膜层切口。

6、经自然腔道内镜外科(NOTES)

（1）NOTES的概念：通过人体的自然腔道如口腔、肛门、尿道及阴道等置入软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等到达腹膜腔，建立操作通道和气腹，在内镜下完成各种腹部外科手术。

（2）优点：①无腹壁损伤，体表无疤痕，无切口感染、切口疝等；②减轻术后机体炎症反应的程度，降低了术后全身并发症发生；③减少了术中术后麻醉药物和镇痛药物的用量；④手术创伤小，加快了术后恢复过程；⑤对行腹腔镜和开腹手术有风险和难度的病人，NOTES可能更适合。

（3）进展：①经直肠NOTES过程中，端对端吻合器（EEA）缝合比手工缝合（TEO）关闭直肠组织切除后腔道的时间更短，疗效更好；②经阴道自然腔道手术进行胆囊手术感染发生率较低。