作者：吴礼安
空**医大学口腔医学院
儿童牙外伤定义与发病情况儿童和青少年时期，牙外伤很常见，它是指牙齿突然受外力所发生的牙体、牙髓和牙周组织的急剧损伤。据资料显示，5岁年龄组，男孩牙外伤发生率为31%~40%，女孩为16%~30%；12岁年龄组，12%~33%的男孩，4%~19%的女孩发生过牙外伤；男孩发生牙外伤的风险几乎是女孩的两倍。牙外伤主要发生于前牙，特别多见于上颌中切牙，其次为上颌侧切牙，下颌切牙与后牙较少见。
冠根折属于牙外伤中牙体硬组织和牙髓组织损伤的一种类型，是指牙齿受到外力作用后引起牙冠和牙根同时折断，即包括牙釉质、牙本质和牙骨质联合受损。
根据牙髓是否受累，又分为简单冠根折和复杂冠根折。据文献报道，冠根折占恒牙外伤的5%，乳牙外伤的2%。其折裂方向可以起于牙冠唇面中部或颈部，斜行至腭侧止于龈下，此为近远中向的横形冠根折；或起于牙冠切缘，纵向或斜向至根方，止于近中侧或远中侧的龈下，此为唇舌向的纵形冠根折。
复杂冠根折的临床特征复杂冠根折占恒牙冠根折总数的97.3%，具有以下基本的临床特征：①牙冠可观察到多种多样的折裂或缺损，唇侧牙冠的近远中向折裂，舌侧牙冠的折裂斜向龈下；唇、舌向牙冠折裂均为由切缘纵形向根方；既有横向又有纵向折裂，为纵横交错冠根折；碎片状的折裂，即粉碎性的冠根折；②牙髓暴露，暴露的牙髓呈粉红色，血液溢出，探触痛明显；③用器械摇动折裂片时，因刺激牙髓、牙龈而产生疼痛和出血；④附着于牙体或牙龈的折裂片可出现松动与移位，并产生咬合干扰，出现咬合痛与叩痛；⑤根尖片通常只能确定横形冠根折的唇侧折断部位，其舌侧折裂线往往显示不清；当采用不同角度拍摄根尖片时，则易于看到冠根折的根折部位。若为纵向冠根折，X线片可清晰显示其折裂线。
通常，CBCT更能够清晰、准确、全面的检测到折裂线的走行方向、断端移位程度及与毗邻组织的关系。
治疗原则复杂冠根折伤及到牙釉质、牙本质、牙骨质及牙髓与牙周组织，破坏牙周封闭并引发疼痛，其治疗在牙外伤中最为困难，且预后不确定。
复杂冠根折的治疗原则应是控制炎症、缓解疼痛，并尽可能保护牙周组织和保留牙齿（或者根部断端），恢复牙齿形态和功能。
对于儿童患者，复杂冠根折若不进行及时、有效地治疗将会导致牙齿早失，继而影响牙槽骨发育，未来修复可能需要进行骨移植而增加手术难度与风险。
复杂冠根折的治疗方案有以下6种选择：①龈上修复或断片粘接；②拔除折断片，冠延长；③正畸牵引；④意向再植；⑤拔除患牙，种植修复；⑥断片完整时，翻瓣后即刻根管治疗，断端再粘接或体外粘接后意向植入，但大多数人认为这是临时性的治疗方式，意向再植术治疗后牙齿的平均使用时间为59.2±42.5个月不等。即便如此，由于其可以在青少年时期较好维持颌骨的发育与形态，为成年后进行牙种植修复创造有利条件。
因此，对于儿童患者，保存冠根折患牙并恢复美观和功能非常重要，保存治疗需尽可能实施。
断冠再接术典型病例断冠再接是指将折断牙的断面利用粘接剂粘接，以达到保留患牙，恢复美观及部分功能的目的。当断端对位良好，可选择断冠再接的保守治疗。
病例一患儿女性，6岁，主诉上前牙外伤折断1日，检查如图1，11牙冠折未露髓，21牙冠中1/3近远中向横形冠根折，腭侧达牙槽嵴顶，累及牙髓，牙根发育约3/4，根尖孔未闭；12、22牙釉质折断。治疗如图2，局麻下，21牙体内断冠再接后行IROOT切髓治疗，切髓深度达折断线下2mm。术后9个月复诊，临床及影像学检查，21牙未见明显异常（图3）。
图1初诊口内照及CBCT片
图2橡皮障下体内断冠再接及切髓
图3术后9月复诊，口内照及X线片
冠延长术典型病例冠延长术是采用翻瓣术+牙槽骨切除术，降低牙槽嵴顶和龈缘水平，以延长临床牙冠长度的一种方法。如果只行牙龈切除，修复体的边缘会侵犯生物学宽度，导致牙龈增生或炎性红肿。但有学者认为冠延长术后会出现牙龈退缩，建议美观区域的修复不得早于术后6周，术后8～12周最适宜行永久修复。
病例二患儿男性，10岁。主诉前牙外伤折断、松动3日。检查发现11、22冠折未露髓，21牙冠颈1/3近远中向横形冠根折，腭侧平齐牙槽嵴顶，冠部折裂片松动Ⅱ度，累及牙髓，根尖发育基本完全（图4）。治疗如图5，21牙拔除冠部断片+根管治疗+冠延长术+前牙美容树脂修复，11、22牙美容树脂直接冠修复。术后8个月复诊，临床及影像学检查未见21牙明显异常（图6）。
图4初诊口内照及CBCT片
图5拔除的冠部断端及切除部分牙龈及牙槽骨
图6术后8月口内照
正畸断根牵引术典型病例正畸牵引是采用正畸的方法牙合向牵引牙齿断根，将位于龈下的牙根断面暴露于口腔，从而利用残根修复、保留牙齿。
正畸牵引病例要求剩余牙根长度足够，桩核冠修复后冠根比不少于1:1。
正畸牵引的优点是牙龈、结合上皮和牙槽骨随着牵引而生长，从而能减少牙周支持组织的丧失，提供健康稳定、易于维护的牙周环境。
其缺点是治疗周期较长，就诊次数多，一般需要4~6周的牵引期和4周~6个月的保持期，而且治疗费用较高。由于存在复发性退缩的倾向，正畸牵引术后保持7~14周是必要的。
病例三患儿男性，12岁，主诉上前牙外伤折断4小时。检查发现11牙冠折断，唇侧断面至龈下5mm，露髓，探痛（+），叩痛（+），冠部断端松动Ⅲ度，根部断端无明显松动；21牙近中切角折断，探痛（-），叩痛（-），无明显松动，余未见明显异常（图7）。治疗如图8，先拔除11牙唇侧断片，行根管治疗术，然后11牙根行正畸牵引，择期纤维桩+树脂修复，21牙观察，择期行树脂修复。术后5个月复诊，临床及影像学检查，11未见明显异常（图9）。
图7初诊口内照、折断片及CBCT片
图牙根管治疗术后正畸牵引
图9术后5月口内照
意向再植术典型病例该方法适用于牙根发育完成的病例，要求所保留的牙根有足够长度以满足桩冠修复的要求。意向再植术具有一次完成、操作简单、省时省力的优点。
操作要点为局麻下微创拔出残留牙根，暴露断面于牙龈缘冠方，弹性固定，使断根稳定于牙槽窝中新的位置，并发生牙周组织重建，之后行根管治疗，桩核树脂冠修复。有些情况下，为便于固位和修复，可将牙根旋转°，即将舌面转向唇面后再植入牙槽窝内。
病例四患儿女性，13岁。主诉右上中切牙折断1年余。检查发现11牙冠近远中向折断，牙髓外露，腭侧片至龈下4mm，叩（-），探（-），松动Ⅱ度，断端有牙龈息肉长入。X线片示:11腭侧折断线至牙槽嵴顶，牙根发育完成，长度可（图10）。治疗如图11，行°旋转意向再植术+纤维桩核+冠修复。术后3年复诊，临床及影像学检查，11牙未见明显异常（图12）。
图10初诊时口内照及X线片
图11拔出牙根，旋转°意向再植并固定
图12术后3年口内照及X线片
总之，复杂冠根折是牙外伤中严重的损伤类型，临床表现各异，保守治疗相对复杂，方法比较灵活，有多种选择。需要细致的临床检查，准确的诊断（折断位置与类型），合理的治疗方案，同时兼顾治疗费用和患者的治疗意愿等因素，并获得患者良好的依从性，能定期随访，才有可能取得理想的治疗效果。
专家简介吴礼安副教授
吴礼安，医学博士，东京医科齿科大学访问学者，德州大学圣安东尼奥健康科学中心博士后，第四*医大学优秀留学归国人员，荣立三等功1次，获*队优秀专业技术人才三类岗位津贴。现任空**医大学（第四*医大学）口腔医学院儿童口腔科副主任、副教授、副主任医师，硕士生导师；中华口腔医学会第6届儿童口腔医学专委会常务委员，中华口腔医学会第1届镇静镇痛专委会青年委员，曾任中华口腔医学会第5届儿童口腔医学专委会委员/学术秘书。研究方向：儿童牙齿发育及牙髓炎疼痛。主持国家自然科学基金3项，美国儿童牙科学会博士后基金1项，省、部及校级课题13项，发表学术论文84篇，SCI论文25篇，论文获美国德克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心牙学院成立40周年纪念学术年会第1名（，圣安东尼奥）、美国儿童牙科学会63届学术年会（，芝加哥）最佳论文奖，第四*医大学口腔医学院学术年会一等奖（），中华口腔医学会科技奖二等奖（，第六），陕西省科技进步一等奖（，第十），中华口腔医学会科技奖三等奖（，第三）。主编、主译专著2部，参编专著6部，获发明、实用新型专利3项，擅长儿童行为管理，在婴幼儿早期龋、儿童牙外伤的综合防治，儿童口腔外科、咬合诱导（儿童“地包天”早期矫正、口腔不良习惯破除等）及活髓保存等方面颇有心得。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期05~06版
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