胃与十二指肠疾病
一、急性胃炎
1.概念：糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃黏膜病变，是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。
2.病因：药物（NSAID、抗肿瘤药物）、应激、乙醇、创伤和物理因素、十二指肠-胃反流、胃黏膜血液循环障碍（肝性、肝前性门静脉高压导致门静脉高压性胃病）。
Curling溃疡：严重烧伤所致的急性胃黏膜病变。（记忆技巧：Curling英文意思为头发的卷曲，因烧伤导致头发卷曲，导致Curling溃疡）
Cushing溃疡：中枢神经系统疾病所致的急性胃黏膜病变。（记忆技巧：库欣（Cushing）反应为中枢神经系统颅内压急剧升高导致。）
3.表现：
（1）常见症状：上腹痛、胀满、恶心、呕吐、食欲不振等；
（2）重症患者：呕血、黑粪、脱水、酸中*或休克等；
（3）轻症患者：仅在胃镜检查时发现；
（4）门脉高压性胃病：门脉高压、慢性肝病的症状与体征。
（5）胃镜：可确诊，弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和以浅表溃疡为特征。应激性溃疡以胃体、胃底为主，非甾体抗炎药或乙醇以胃窦为主。
4.治疗：
治疗原发病；抑酸剂；胃黏膜保护剂等。
二、慢性胃炎
1.慢性胃炎=非萎缩性胃炎+萎缩性胃炎（自身免疫型胃炎A+多灶萎缩性胃炎B）+特殊类型
2.病因：HP感染、十二指肠-胃反流、自身免疫、年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏等。
3.表现：
（1）临床表现无特异性。
（2）胃镜检查+活检为最可靠的诊断方法。
非萎缩性胃炎：可见红斑、黏膜粗糙不平、出血点、出血斑、黏膜水肿、渗出等；
萎缩性胃炎：可见黏膜红白相间、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失；
萎缩性胃炎伴增生：可见黏膜呈颗粒状或结节状。
4.治疗：
（1）对因治疗：幽门螺杆菌治疗（3联疗法）、十二指肠-胃反流（促胃动力）、自身免疫（糖皮质激素）、胃黏膜营养因子缺乏（复合维生素）。
（2）对症治疗：抑酸、保护胃黏膜、恶性贫血需终身注射维生素B12。
（3）癌前状态：
①口服塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化、萎缩及异型增生的逆转有一定益处，也可适量补充复合维生素和含硒食物等。
②对药物不能逆转的局灶中、重度不典型增生，在确定无淋巴结转移时，宜行预防性手术，目前多采用内镜下胃黏膜切除术。
③伴局部淋巴结肿大者，可考虑手术治疗。
5.鉴别
自身免疫性胃炎
慢性多灶萎缩性胃炎
别称
A型胃炎、慢性胃体炎
B型胃炎、慢性胃窦炎
累及部位
胃体、胃底
胃窦
基本病理变化
胃黏膜萎缩、腺体减少
同左
发生率
少见
常见
病因
自身免疫反应
HP（占90%）
贫血
常伴有，甚至恶性贫血
无
血清VitB12
降低
正常
内因子抗体
阳性（占75%）
多阴性
壁细胞抗体
阳性（占90%）
阳性（占30%）
胃酸
显著降低
正常或偏低
血清胃泌素
明显增高（恶性贫血时更高）
正常或偏低
6.历年真题：
（1）与幽门螺杆菌感染关系最密切的疾病是（）：
A慢性胃炎
B急性胃炎
C胃癌
D胃食管反流病
E功能性消化不良
答案：A
（2）男，55岁。慢性胃炎病史30年，近期体检发现胃幽门螺杆菌感染。胃镜检查：角切迹处可见直径12.5px的粗糙不平黏膜。超生胃镜示病变位于黏膜内。病理诊断重度异型增生，最适宜的治疗是（）：
A根除幽门螺杆菌
B病灶局部切除术
C化疗
D生物治疗
E胃大部切除
答案：B
三、胃癌
1.病因：地域环境、饮食生活因素、HP、慢性疾患和癌前病变、遗传和基因。
胃溃疡：＜1%的胃溃疡可恶变为癌；
胃息肉：腺瘤性息肉（恶变率10%~20%，特别是＞50px者），炎性息肉、增生性息肉恶变少；
慢性萎缩性胃炎：常伴肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变；
残胃癌：胃大部切除术至少5年后发生；
胃黏膜上皮异型增生：重度者癌变率75%~80%。
2.病理：好发于胃窦部
（1）早期胃癌：病变累及黏膜或黏膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移。微小胃癌＜12.5px；小胃癌0.6~25px。
I型：隆起型；
II型：浅表型；
III型：凹陷型。
（2）进展期胃癌：癌组织浸润超过黏膜下层。
I型：息肉型，肿块型；
II型：溃疡局限型；
III型：浸润溃疡型；
IV型：弥漫浸润型：皮革胃，恶性程度极高，发生转移早。
（3）转移
淋巴转移：最常见的转移途径，Virchow淋巴结（左锁骨上淋巴结肿大）；
直接浸润：
血行转移：肝转移最常见；
腹膜种植：Krukenberg瘤。
3.表现：
（1）早期无明显症状，进展期最常见疼痛与体重减轻。
（2）最有效检查方法为胃镜。
4.治疗：
（1）手术治疗：根治性手术（切除距肿瘤肉眼边缘px以上）+姑息性手术（治疗胃癌导致的梗阻、出血、穿孔等并发症）。
（2）化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗等。
5.历年真题
男，51岁。上腹部胀痛8个月，突发剧痛2小时。消瘦、贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大45px*37.5px。质硬，全腹肌紧张，上腹明显压痛、反跳痛。腹部X线透视见膈下游离气体。下一步治疗最合理的术式为（）：
A胃空肠吻合术
B姑息性胃大部切除术
C胃造瘘术
D穿孔修补术
E胃癌根治术
答案：B
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