病例回顾
患者*XX，女，46岁，以「经期延长伴经量增多半年」为主诉就诊，来我科行妇科超声检查。现病史患者近半年来无明显诱因出现经期延长半月，经量较前明显增多3-4倍，伴血块，前7天量多，后经量逐渐减少，月经周期无明显改变，伴腰酸痛。既往史患者既往月经规则，5-6/30天，量中，无痛经。妇科专科检查子宫：前位，正常大小，质软，活动性好，无压痛；附件：无压痛，无包块。超声所见经阴道超声检查：子宫大小测值正常，肌层回声均匀。宫腔内可见稍低回声结节，大小约2.8cm×1.9cm，边界尚清，内回声不均，内可见多发小无回声区，可见较丰富血流信号，探及中等阻力动脉型血流频谱，RI：0.69（见图1-3）。图1粘膜下肌瘤二维图图2粘膜下肌瘤彩色多普勒图图3粘膜下肌瘤频谱图超声提示宫腔稍低回声结节，粘膜下肌瘤?术后病理（子宫肌瘤）符合粘膜下平滑肌瘤。病例讨论
子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤之一。由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量的纤维结缔组织。临床上根据其发展过程中与子宫肌壁之间的关系不同分为：①肌壁间肌瘤，最为常见；②浆膜下肌瘤；③粘膜下肌瘤，相对少见。当肌瘤向子宫黏膜方向生长，突出于子宫腔，仅由黏膜层覆盖，即形成黏膜下子宫肌瘤。粘膜下肌瘤的典型超声表现宫腔内实性团块，一般是单发，有包膜，呈圆形或类圆形，边界清楚，一般为低回声，回声不均，血供较丰富，周围呈环状或半环状血流信号，似「彩球征」等特异性的声像图特点。子宫内膜息肉子宫内膜息肉是内膜局限性受到激素的刺激，导致内膜增生过度引起的，是由子宫内膜腺体和纤维间质组成的瘤样病变，是一种良性的病变。子宫内膜息肉的典型超声表现宫腔内实性结节，大小不等，单发或多发，边界清楚，呈高回声，部分息肉有蒂，蒂一般较细，蒂部与子宫内膜连续，子宫内膜基底完整，一般息肉的血流信号较不丰富，部分较大的息肉内可见条状血流信号（见图4-5）。图4内膜息肉二维声像图图5内膜息肉彩色多普勒图子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉在临床上均表现为月经淋漓不净，月经期延长，没有准确的诊断就无法进行有效的治疗。易混淆点以下情况在临床上粘膜下肌瘤与息肉容易混淆。1、当粘膜下肌瘤出现脂肪变性或者粘膜下肌瘤的结缔组织的成分较多时，粘膜下肌瘤在超声上可表现为高回声，与息肉较难鉴别。2、内膜息肉的组成有内膜腺体，腺体可分泌粘液，有时候高回声结节内可见多发无回声区，与粘膜下肌瘤发生囊性变时的超声表现相似。鉴别点在工作中，出现不典型的粘膜下和内膜息肉时，我们可以通过以下方面进行鉴别。1、注意观察宫腔线内膜息肉是内膜局限性增厚隆起，宫腔线变形或消失；粘膜下肌瘤是挤压宫腔线，宫腔线是受压变形的，与宫腔线分界清楚。2、观察基底处内膜的连续性粘膜下肌瘤是有肌层凸向宫腔的肿物，因此基底处的内膜连续性中断；内膜息肉随宫腔形态生长，常呈舌形或水滴状，基底处的内膜连续性仍是完整的。3、彩色多普勒可以通过降低增益，更加充分的显示出血流。粘膜下肌瘤的血流相对较丰富，周边可见「抱球状」的血流；内膜息肉的血流相对稀少，可见条状或者星点状血流信号。无论是粘膜下肌瘤还是内膜息肉都是宫腔内的良性病变，但是工作中还应该和宫腔内的恶性肿瘤相鉴别，最常见是内膜癌。内膜癌好发于绝经后，临床上表现为绝经后出现阴道出血或排液。超声上表现为子宫内膜弥漫性增厚，边界不清，形态不规则，回声不均，血流信号丰富。4、宫腔声学造影黏膜下肌瘤瘤体组织中造影剂的增强时间、达峰时间与子宫肌层呈同步或略早于后者增强，消退时间略早于子宫肌层。子宫内膜息肉超声造影均见造影剂高增强灌注，开始增强时间及增强水平等于子宫肌层，但较子宫内膜灌注得早，增强水平高于子宫内膜。在工作中，通过经阴道超声对子宫腔内病变的组织形态进行仔细观察，加以彩色多普勒，可以尽量避免误诊，提高诊断准确率。参考文献：[1]刘会梅.经阴道超声检查对子宫内膜息肉黏膜下肌瘤的诊断鉴别价值分析[J].实用医学影像杂志,,19(05):-.[2]陈玉芬.超声造影在子宫内膜癌与黏膜下肌瘤鉴别诊断的临床应用[J].世界最新医学信息文摘,,18(67):+.[3]刘桂*,朱丹,赵芳.经阴道彩色多普勒超声对子宫黏膜下肌瘤与子宫内膜息肉的鉴别诊断[J].吉林医学,,27():-策划/苏姗
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