导读
息肉切除术是进行下消化道内镜操作的内镜医师必不可少的技能。今天分享的是年发表在ClinicalGastroenterologyandHapatology上的一篇文章，讨论了关于息肉切除术的众多方面，先与大家分享息肉切除术的一般原则以及对圈套器的选择。
息肉切除术的一般原则息肉切除术的首要目的是安全且完整地切除息肉，同时取回标本进行组织学分析。次要目标是缩短操作时间，降低成本。不同的息肉需要不同的方法来实现这些目标。但是，有一些一般原则适用于所有息肉。
息肉评估
当检测到息肉时，必须决定息肉是否需要切除，如果需要切除，最佳切除策略是什么。这就要求仔细检查息肉的各个方面，包括pit分型、表面脉管系统和表面轮廓，以确保没有提示潜在恶性的特征（表1）。可以通过局部染色或数字增强来凸显这些特征。
表1.与不完全切除或黏膜下浸润有关的内镜下因素
EMR=内镜下黏膜切除术；LST=侧向发育型肿瘤；NG=非颗粒型；NICE=NBI国际结直肠内镜下分类；SMSA=大小、形态、部位、可及性
最近，开发了几种评分系统来预测内镜下黏膜切除术（EMR）后的不良事件和复发。SMSA息肉评分是一个简单的评分系统，包括四个变量：大小、形态、结肠部位和息肉可及性。其主要目的是确定可预测内镜下息肉切除术难度的因素。这种评分系统的主要优点是可以在手术前应用。已有研究证明SMSA评分可用于预测技术成功率、操作时间、不良事件、转诊至手术可能性和监测时的复发。SMSA评分的应用已获得验证。
大小：在评估息肉的恶性可能时，息肉大小是主要特征之一，其也与其他结局指标有关，例如内镜下完整切除、是否需要额外操作、并发症和转诊至手术。在选择切除技术时，息肉大小是最重要的特征。
形态：除了大小，形态也是决定息肉切除的主要特征。使用巴黎分型和LST分类报告的形态，尽管并不完美，却是目前最客观的内镜下形态分类方法。
部位：位于近端结肠的息肉通常较难切除，因为稳定、笔直进镜可能具有挑战性。此外，位于盲肠（但不包括近端结肠的其他部位）的息肉切除也具有明显更高的穿孔和出血风险。
可及性：可及性较差的息肉部位包括回盲瓣、阑尾孔、齿状线、结肠狭窄段，特别是乙状结肠憩室和结肠褶皱的近端。
决定是否切除
经过仔细评估，大多数息肉都会在发现时进行内镜下切除，但是对于每个病例，都应考虑切除的适当性。
当没有恶性进展风险时，例如微小的直肠乙状结肠增生性息肉，或考虑到患者合并症和预期寿命，息肉不会对患者产生临床上的影响，则无需切除息肉。
息肉可能由于不完全切除的风险较高（表1）而不适合立即进行内镜切除术，在这种情况下，通常最好选择经验丰富的内镜医师。对这些病变进行良好的照片记录并做好标记以利于以后的定位很重要。从更广泛的角度来看，为此类息肉建立本地、区域性甚至全国性转诊系统非常重要，以避免良性病变的手术转诊和过度治疗。
最后，识别提示恶性的特征（表1）会极大地影响最佳治疗方法：在出现恶性特征时，应以内镜黏膜下剥离术（ESD）整块切除或手术为准则。
术中切除息肉前的准备
成功的息肉切除术最重要的方面之一是切除前的准备。无论息肉大小、形态如何或选择什么样的切除技术，都应该使息肉处于有利于切除的最佳位置。首先，要拉直镜身：如果观察内镜结圈成袢，则不应尝试进行息肉切除，因为这会降低内镜稳定性，阻碍内镜旋转和对尖端的控制。其次，应考虑调整患者体位，以使息肉处于相对于周围黏膜的最佳位置。第三，旋转已拉直的内镜，以使钳道对准息肉（通常在5点或6点钟位置；（图1）：如果在其他位置尝试切除息肉，可能造成圈套器尖端与息肉成角度，导致视野不佳。
图1.息肉切除术之前息肉的最佳位置。旋转已拉直的内镜，以使钳道对准息肉，通常在5点或6点钟位置。（A）小型息肉，使用冷圈套息肉切除术。（B和C）大型息肉，使用热圈套息肉切除术。
选择圈套器选择圈套器指选择正确的大小和类型。圈套器的大小是指圈套器的最大宽度，范围是10-30mm。在选择最佳的圈套器类型之前，要基于病变和患者情况评估息肉切除风险：例如，息肉是否带蒂？是在盲肠还是结肠远端？是新生息肉还是疤痕上的再生息肉？
对于冷圈套息肉切除术（CSP），可使用专用的小型硬圈套器，其可提供更好的剪切力。而对于带蒂息肉的热圈套息肉切除术，建议使用可电凝的圈套器。对于平坦型或无蒂息肉，可使用带刺的圈套器（带刺的椭圆形圈套器或螺旋形圈套器），以确保牢牢抓住息肉或防止滑脱。也可以根据息肉的大小和形状选择椭圆形或六角形圈套器。
横切过程中如何操作圈套器也取决于息肉切除术的类型：在冷圈套息肉切除术中，内镜尖端向下倾斜直至黏膜（图2），以使圈套器与黏膜平行，保持向下压力，然后切除息肉；而在热圈套息肉切除术中，内镜尖端倾斜进入内腔，提拉息肉离开肠壁，以降低热损伤风险（图2）。
图2.（A）在冷圈套息肉切除术中，内镜尖端向下倾斜直至黏膜，以使圈套器与黏膜平行，保持向下压力，然后切除息肉；（B）在热圈套息肉切除术中，内镜尖端倾斜进入内腔，提拉息肉离开肠壁，以降低热损伤风险。
除了一般原则和圈套器的选择，本篇文章还探讨了不同息肉的不同切除技术以及切除术后的管理。欲知详情，请继续