译者：D
内镜下切除结直肠癌筛查中发现的腺瘤性病变可以有效降低结直肠癌的发生率和死亡率。但是切除的方法多由内镜医师或内镜中心灵活把握。内镜下电切术，包括常规息肉切除术和EMR，还有可能发生术后出血和穿孔等并发症。
近些年，息肉冷切除术逐渐流行起来，技术上操作简单，无需电灼，可以降低并发症风险。
作为年第二版结直肠ESD/EMR指南的补充，日本胃肠内镜学会（JGES）发布了结直肠息肉冷切除术指南。推荐强度：1强推荐；2弱推荐；None无法作出明确的推荐或无法确定推荐强度。证据质量：A基于强有力的理由；B基于中等适度的理由；C证据水平弱；D证据水平很弱。
临床问题1：息肉冷切除术的适应证是什么？
就切除的完整性而言，适应证应限于术前诊断为小于10mm的腺瘤性病变。（推荐强度1，证据水平B）
Meta分析认为冷圈套切除术与热圈套切除术在息肉完整切除率和并发症发生率方面并无显著差异。与＜10mm的息肉相比，冷圈套切除≥10mm息肉的完整切除率和切缘阴性率较低。冷圈套切除术对6~9mm息肉的不完整切除率高于EMR。因此，冷圈套切除术应限于＜10mm的腺瘤，EMR应选择性用于可疑黏膜内或轻度浸润的癌和轻度扁平的病变。图像增强内镜加放大内镜有助于结直肠病变冷切除术前更准确的诊断。
临床问题2：息肉冷切除术的不良事件发生率是否低于内镜下电切术？
与内镜下电切术相比，息肉冷切除术后出血发生率较低，穿孔发生率可忽略不计。（推荐强度None，证据水平C）
研究报道内镜下息肉电切术术中穿孔发生率为0.02%~0.05%，EMR为0.09%~0.58%，两种技术术后出血发生率为1%。而冷切除术的并发症发生率较之更低。
临床问题3：对于接受抗栓治疗的患者，息肉冷切除术的术后出血风险是否低于内镜下电切术？
对于接受抗栓治疗的患者，息肉冷切除术后出血的风险可能低于内镜下电切术。（推荐强度None，证据水平C）
研究报道的持续抗栓治疗患者术后出血风险为0~1.2%，未见风险增加，非劣于对照组，安全性也可比得上对照组。对于息肉＜10mm且正在继续口服抗栓药物的患者，冷切除术可以降低其停药后的血栓形成风险，以及肝素桥接治疗的术后出血风险。但目前证据仍不充分。
临床问题4：息肉冷圈套切除术和内镜下电切术获得的标本的组织病理学诊断是否同等准确？
息肉冷圈套切除术后的标本的病理特征可能同等或优于内镜下电切术后的标本，但侧/垂直边缘的评估逊于内镜下电切术后的标本。（推荐强度None，证据水平C）
息肉冷圈套切除术仅可部分切除黏膜肌层，想切除整个黏膜肌层是困难的，其中有21%的病例垂直切缘为阳性或未知，此指标高于EMR。侧切缘的阳性率或者未知情况也是高于EMR。因此评估息肉冷圈套切除术获得的标本的垂直切缘和黏膜下浸润情况较为困难。专家认为，由于没有热变性，息肉冷圈套切除术后的标本的组织学诊断可认为同等或优于内镜下电切术后的标本，但是却不好判断定位垂直切缘。还由于病理学标本准备过程中产生的诸多问题，如标本未收集到、因使用抽吸取出息肉而造成标本受损、标本被拉伸时未得到足够的福尔马林固定等，从而造成组织病理学评估困难。
临床问题5：如果息肉冷切除术后发现病变为癌性病变，是否应追加外科手术切除？
如果组织病理学危险因素（如垂直切缘）呈阳性或癌变浸润深度不能确定，则应尽早重复结肠镜检查。随后，必要时，应考虑追加内镜下电切或外科手术切除。（推荐强度2，证据水平D）
临床问题6：息肉冷切除术后的残留/局部复发率是否高于内镜下电切术？
息肉冷圈套切除术后的残留/局部复发率与热圈套切除术几乎相同。（推荐强度None，证据水平C）
息肉冷圈套切除术后的残留/局部复发率可能高于EMR，但目前尚不清楚。（推荐强度None，证据水平D）
冷、热圈套切除术后的局部残留率并无显著差异，RCT报道的4~9mm病变的局部残留率分别为1.8%和2.6%。冷圈套切除术对6~9mm病变的残留率高于EMR，分别为8.5%和1.5%。冷圈套切除术对小病变的局部复发率可能高于EMR，后者很少观察到局部复发。
参考文献：UraokaT,etal.Guidelinesforcolorectalcoldpolypectomy(Supplementto"GuidelinesforColorectalEndoscopicSubmucosalDissection/EndoscopicMucosalResection").DigEndosc.Feb3.doi:10./den.
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